Considerazioni di un medico di Pronto Soccorso

Di Rosignuolo Giovanni

*Pubblicato sulla Gazzetta del Sud del 29 febbraio a pag 35

Sono un medico che ha operato per trentadue anni nella emergenza ospedaliera vivendo in prima persona tutti i mali che affliggono questo comparto. Provo tanto sconcerto nel constatare il clamore con cui i media stanno rilevando, solo ora, lo stato di degrado dei D.E.A., fingendo di ignorare che le criticità di questo settore, non sono sorte con l’episodio dell’Umberto Primo, ma sono iniziate da oltre un decennio. Per molti anni, come Responsabile di Pronto Soccorso, ho segnalato ai miei referenti le criticità della mia struttura, raffigurando la problematica nella sua complessità ed individuando le relative cause. Rimango, altresì, perplesso nel constatare come i mezzi d’informazione, additando la politica quale unico responsabile del degrado dell’emergenza sanitaria, omettano di stigmatizzare la corresponsabilità di altre realtà che operano a valle della stessa politica. Mi riferisco a tutte le strutture sanitarie periferiche che per nulla svolgono una funzione di filtro, “scaricando”, mi si lasci passare questa brutta parola, il paziente in Pronto Soccorso anche per patologie curabili a domicilio. Mi riferisco, almeno per quanto riguarda la realtà calabrese, a quegli ospedali periferici che, male interpretando la normativa regionale che ha individuato in alcune strutture di Pronto Soccorso la funzione di

L’OSPEDALE DI CASTROVILLARI, PUNTO DI RIFERIMENTO PER L’AMMALATO CRITICO

Di Giovanni Rosignuolo

Con la delibera della G.R. n° 918 del 09/12/08, l’ospedale di Castrovillari è stato individuato come punto di riferimento, per l’ammalato critico, di una vastissima area. Per ammalato critico si intende

L’infarto cardiaco – Consigli del Medico

PARTE PRIMA

Prima di parlare di infarto cardiaco bisogna fare alcune importanti premesse. Il cuore è un organo costituito da: 1) un rivestimento esterno, detto sacco pericardico 2) il tessuto cardiaco vero e proprio, che è un muscolo, chiamato miocardio 3) un rivestimento interno, chiamato endocardio. Il miocardio, che è la parte che ci interessa, è un muscolo la cui cavità è suddivisa in quattro camere: due atri e due ventricoli. In queste camere passa il sangue per essere poi pompato nei polmoni (il sangue da ossigenare) e nella circolazione periferica (quello ossigenato). Il sangue ossigenato porta l’ossigeno a tutti i tessuti per farli sopravvivere; anche il muscolo cardiaco è un tessuto che ha bisogno di ossigeno e quindi di sangue per sopravvivere e poter svolgere il suo lavoro di pompa. Nel momento in cui l’afflusso di sangue al muscolo cardiaco viene interrotto per l’ostruzione di un ramo delle arterie coronariche (i vasi che irrorano il miocardio), la parte di tessuto cardiaco interessata muore.
Le cause che possono alterare il circolo coronarico si inseriscono in un campo più ampio di vasculopatia generale, come succede nei casi di ipertensione arteriosa, diabete mellito, aumento dei grassi cattivi nel sangue, tabagismo, familiarità ecc. Questi fattori sono la causa di un processo che danneggia la parete dell’arteria coronarica, causando su di essa la formazione di placche che restringono il calibro delle arterie. Su queste placche il sangue scorre male, il gorgo che ne consegue favorisce l’aggregazione di particelle, chiamate piastrine, e quindi la formazione di un tappo vero e proprio. Il tappo piastrinico è l’ultima fase del processo di occlusione dell’arteria coronarica. Con la ostruzione del ramo coronarico, si ha l’interruzione del flusso sanguigno al miocardio e quindi la morte della zona rimasta priva di sangue. Si realizza così l’infarto cardiaco acuto, patologia molto grave e frequente. La sintomatologia di questa malattia si presenta in forma acuta e consiste in dolore al petto che può irradiarsi alle spalle, alle braccia, alla gola e fino all’arcata dentaria. Non sempre però il dolore ha questa irradiazione, può variare: può rimanere localizzato al petto, più in basso a livello dello stomaco, può manifestarsi soltanto agli arti superiori, soprattutto all’arto superiore di sinistra, ma è quasi sempre accompagnato a sudorazione fredda, profonda debolezza, mancanza d’aria e grande stato di angoscia del paziente che vive una sensazione di morte imminente.
Molte volte è l’espressione del paziente che ci indirizza verso il sospetto diagnostico di una patologia infartuale acuta.
Il paziente che viene colto da questa sintomatologia, deve subito chiamare il medico oppure, ancora meglio, raggiungere con un’ambulanza, quando è disponibile o con altro mezzo, il più vicino Pronto Soccorso. Nel Pronto Soccorso è possibile fare subito un tracciato elettrocardiografico ed un prelievo del sangue per vedere se il tasso degli enzimi cardiaci è normale o aumentato. L’aumento di questi enzimi pone diagnosi di certezza di infarto cardiaco acuto. La diagnosi più immediata ce la dà l’elettrocardiogramma, suffragata poi da un’ecografia del cuore e dal risultato degli enzimi.

Nella seconda parte, sono trattati i presidi terapeutici, anche quelli più recenti che hanno sensibilmente migliorato la prognosi dell’infarto cardiaco.

PARTE SECONDA

Per quanto riguarda la terapia dell’infarto bisogna subito dire che il medico che vede il paziente, una volta sospettata la patologia infartuale ed esclusa, sia da un punto di vista anamnestico che clinico, la diagnosi di una patologia ulcerosa deve subito somministrare al paziente tre compresse di cardioaspirina ed avviarlo all’0spedale. Nella struttura ospedaliera, fatta la diagnosi di certezza, il paziente viene sottoposto ad una terapia molto efficace che a partire dagli inizi degli anni 80, ha modificato di molto ed in meglio la prognosi dell’infarto del miocardio. la terapia, peraltro molto costosa, viene chiamata trombolisi e consiste nella somministrazione di un enzima che va a sciogliere il grume che occlude la coronaria interessata, consentendo la riperfusione della zona colpita. Se questo trattamento viene fatto entro le quattro ore dalla comparsa dell’evento si ha una riduzione considerevole dei danni cardiaci che comporta un episodio infartuale. Il suddetto protocollo, peraltro abbastanza efficace, in alcune strutture ospedaliere di eccellenza, è considerato obsoleto perché di fronte ad un episodio infartuale acuto, l’operatore sanitario entra direttamente,con un cateterino, nell’arteria coronarica occlusa e la dilata con un palloncino (metodica che va sotto il nome di angioplastica), e subito dopo inserisce un tubicino, (stent coronarico) che mantiene pervio il vaso. Il paziente dopo pochi giorni può essere dimesso. Questo protocollo risulta efficace nel limitare i danni, se si interviene entro le 6 ore dall’esordio clinico dell’infarto. Prima di questa metodica, assolutamente meno invasiva e più efficace, si usava effettuare un intervento, più invasivo, di vera e propria cardiochirurgia applicando dei bypass aorto-coronarici. Questa tecnica consiste nell’asportare un pezzo di vaso da un’altra parte del corpo e con esso fare un ponte tra l’Aorta ed il tratto dell’arteria colpita, a valle del punto di occlusione. Inizialmente per questo intervento si usavano vasi venosi che si prelevavano dall’arto inferiore, successivamente si è dovuto ricorrere a pezzi di vasi arteriosi che si prelevano dall’arteria mammaria per ottenere una maggiore durata del bypass, essendo la parete arteriosa più resistente di quella venosa. Questa metodica caduta ormai in disuso, viene riesumata la dove, le condizioni del ramo coronarico leso, non consentano di effettuare l’intervento di angioplastica. Concludendo diciamo che la cura più efficace dell’infarto in fase acuta è demandata alla cardiologia interventista o alla cardiochirurgia con le adozione delle metodiche su esposte. Rimane un passo indietro la terapia farmacologia che, comunque, ancora oggi salve tanta vite umane con l’adozione dei farmaci trombolitici. Qualche parola va scritta sulla prevenzione dell’infarto del miocardio perché in questo campo molto si può fare. Per prima cosa bisogna educare tutti, anche i non ammalati, ad un corretto stile di vita che preveda un’alimentazione povera di grassi animali e ricca di acidi grassi polinsaturi (qualsiasi dietologo può prescriverla), l’abolizione del fumo e dello smoderato  uso di sostanze alcoliche e molto movimento: si parla di almeno 4 km al giorno di cammino. Ove mai dovessero far capolino delle avvisaglie rapportabili ad una patologia coronarica come i dolori toracici che improvvisamente compaiono e scompaiono, associati a fattori di rischio quale la familiarità, il fumo di sigaretta, l’ipertensione arteriosa, una vita molto stressata o sedentaria, si consigliano dei tests che possono evidenziare lo stato delle coronarie ed essere predittivi anche di patologia infartuale. Se questi tests, di cui il più importante è il test da sforzo, dovessero risultare positivi per insufficienza del circolo coronarico, bisogna sottoporsi ad esame coronarografico per valutare, attraverso l’immagine, lo stato del letto coronarico con gli eventuali punti di ostruzione. In caso di positività di questo esame, si ha l’indicazione a sottoporre il paziente ad intervento di angioplastica in tempi molto precoci, scongiurando il pericolo dell’instaurarsi di questa patologia. Da parte mia, rimanendo nell’ambito della prevenzione delle persone a rischio, consiglio anche, salvaguardando lo stomaco, l’assunzione di una compressa di cardioaspirina al giorno. L’acido acetil-salicilico, contenuto nella cardioaspirina, svolge un ruolo molto importante nell’ostacolare l’aggregazione delle piastrine e quindi la formazione del tappo piastrinico che tanta parte ha nella patogenesi dell’occlusione coronarica.

Giovanni Rosignuolo

Diabete Mellito – Consigli del Medico

Il termine Diabete trae origine dal greco e significa “passare attraverso” e Mellito, che fa riferimento al miele, vuol dire “dolce”. Quanto premesso sta ad indicare che lo zucchero che si trova nel sangue, quando supera un certo valore, oltrepassa la soglia renale e finisce nelle urine rendendole dolci. Gli antichi medici per fare diagnosi di Diabete Mellito saggiavano le urine per valutare se queste avevano un sapore dolciastro. In caso affermativo si poneva diagnosi. Ma questo termine, col passare del tempo, è stato messo da parte perché le nuove conoscenze hanno messo a nudo la complessità di questa malattia per cui al termine riduttivo “Diabete Mellito” è stato preferito il termine “Malattia Diabetica“. Cosa vuol dire tutto questo: Il Diabete che trova la sua causa in una mancanza o insufficiente funzione dell’Insulina, vede il glucosio accumularsi nel sangue creando all’organismo una complessità di problemi non conosciuti nei tempi andati. I valori normali della glicemia (lo zucchero nel sangue) non devono superare a digiuno il tasso di 110mg/100ml, oltre questi limiti bisogna indagare con altri e più veritieri esami come la curva da carico con glucosio per porre la diagnosi di certezza. I nuovi studi hanno suddiviso il Diabete in due grandi gruppi: 1) Diabete primitivo e 2) Diabete secondario. Il Diabete primitivo comprende quello di tipo I e quello di tipo II. Il Diabete di tipo I, detto anche Diabete giovanile, è causato da una mancanza di Insulina sin dall’inizio per cui compare già nella giovane età e per essere curato ha bisogno da subito di somministrazione di questa sostanza. Spendiamo opportunamente due parole per chiarire che l’Insulina è un ormone prodotto dalle Insule pancreatiche ed ha la importantissima funzione di far entrare il glucosio nelle cellule e consentire così il metabolismo cellulare. Il secondo, detto Diabete di tipo II (colpisce gli adulti) è dovuto ad un’alterazione biologica dell’Insulina per cui l’ormone, pur essendo presente nell’organismo, non svolge bene il suo compito. Il Diabete di tipo II inizialmente si cura con farmaci che si assumono per bocca (ipoglicemizzanti orali); questi farmaci stimolano il Pancreas a produrre quantitativi maggiori di Insulina per sopperire alla ridotta azione di un ormone non normalmente funzionante. Col passare del tempo si finisce col dover ricorrere, come nel primo caso, alla somministrazione di Insulina perché quella endogena, prodotta dal Pancreas, si esaurisce sotto la continua spinta degli ipoglicemizzanti orali. Il Diabete primitivo è di origine genetica, contrariamente al gruppo di cui parliamo appresso che può trovare la sua causa anche in fattori acquisiti.
Il secondo gruppo o Diabete secondario comprende: 1) Diabete da malattie del Pancreas come i tumori, gli interventi chirurgici e le infiammazioni. 2) Diabete da disturbi ormonali che possano creare squilibri glicemici. 3) Diabete da assunzione per lungo tempo di sostanze iperglicemizzanti. 4) Diabete da alterazione dei recettori dell’Insulina (i recettori sono necessari perché l’ormone possa espletare la sua funzione).
Per quanto riguarda la Clinica, diciamo che la malattia Diabetica può essere causa di numerosi quadri patologici di cui alcuni severi. Esaminiamo i più importanti: a) stato dismetabolico che molto spesso è causa di coma per cui bisogna intervenire tempestivamente ed opportunamente se si vogliono evitare lesioni cerebrali irreversibili; b) alterazioni della circolazione con quadri di arteriosclerosi che sono spesso causa di ictus cerebrale, infarto del cuore, ischemie degli arti con formazioni di ulcere diabetiche di notevole gravità, alterazione della funzione renale con epiloghi di insufficienza renale, disturbi della vista per la alterazione della microcircolazione retinica (si ricorda che il diabete è causa anche di formazione di cataratte); c) Neuropatia diabetica con disturbi della funzione motoria e/o sensitiva dei nervi con quadri clinici di dolore o di intorpidimento della sensibilità, di ipotonie muscolare ecc.
La terapia di questa complessa malattia non può prescindere da un corretto stile di vita che deve ottimizzare il consumo e l’apporto di calorie e favorire un’efficace attivazione della circolazione. Si richiede in proposito molto movimento fisico per la sua duplice funzione: aumenta il consumo delle calorie e quindi degli zuccheri ed attiva la circolazione favorendo un buon nutrimento dei tessuti che, col diabete, rischiano di andare in sofferenza con epiloghi di notevole gravità. All’attività fisica si deve accompagnare una dieta che preveda un numero di calorie che non sia esorbitante, ma adeguato al fabbisogno dell’organismo che si prende in esame. In sintesi il bilancio tra calorie assunte e quelle consumate deve essere rigorosamente opportuno ed all’uopo si consiglia il supporto di seri Dietologi. Al Diabetologo spetta il compito, infine, della terapia farmacologica la cui scelta esige molta professionalità e competenza.

Giovanni Rosignuolo

Artrosi ed Artrite – Consigli del Medico

La patologia dolorosa che con maggior frequenza afflige le persone, è quella che molto sommariamente viene chiamata patologia reumatica. Intanto bisogna dire che le patologie reumatiche sono tantissime e molte delle quali hanno anche un esito infausto soprattutto per quanto riguarda lo stato di abilità della persona colpita: mi riferisco all’Artrite Reumatoide, al Lupus Eritematosus Sistemico, ad alcune forme di miositi, di vasculiti ecc. Per fortuna la patologia reumatica più diffusa è quella più benigna conosciuta col nome di artrosi. Qui bisogna fare una distinzione tra artrosi ed artrite molto spesso confuse nell’immaginario collettivo. Diciamo subito che l’artrite è una lesione di tipo infiammatorio che colpisce le articolazioni e può avere varie cause di cui alcune meno gravi e quindi curabili, come quelle di tipo infettivo; altre ancora più gravi e quindi meno curabili che appartengono alla vasta famiglia dei reumatismi di tipo infiammatorio a patogenesi auto-immunitaria. Una menzione a parte merita l’artrite gottosa perché causata dalla presenza di cristalli di acido urico nell’articolazione colpita. Nell’artrite, l’articolazione interessata si presenta calda, tumefatta, arrossata e dolente, dolenzia che si acuisce con la pressione digito-manuale. Per quanto concerne l’artrosi, invece, non si deve parlare di stato infiammatorio, ma di patologia degenerativa in cui è assente il quadro dell’infiammazione. La causa dell’artrosi è da ricercare nell’usura della cartilagine che funge da guarnizione tra i due capi ossei che vengono a contatto nell’articolazione. Trattandosi di un processo di usura, termine che ci porta col pensiero al tempo che passa, ci spieghiamo perché la patologia artrosica colpisce quasi sempre gli adulti e quasi mai persone in giovane età. L’artrosi seppure da un punto di vista prognostico è molto più benigna dell’artrite, tuttavia col passare degli anni può portare a deformazioni severe dell’articolazione colpita e quindi a gradi di limitazione funzionale con epiloghi invalidanti. Per questa patologia non esiste alcuna terapia farmacologia di tipo risolutivo, ma soltanto quella sintomatica. Si dà molto credito alla prevenzione dell’artrosi attraverso diete e stili di vita che consentano una minore usura della struttura articolare. Ecco che si consigliano diete complete, ma che non facciano ingrassare, apporti di sostanze nutritive integrate con minerali di cui si possano giovare le ossa e le articolazioni, opportuna ginnastica nonché corretta condotta che consenta sempre un’armonica distribuzione del carico di lavoro tra le articolazioni del nostro corpo. Quando l’artrosi diventa di grado severo con quadri di invalidità, si può ricorrere all’intervento chirurgico che attraverso l’innesto di opportune protesi ripristina il movimento articolare. La più trattata con tale metodica è l’articolazione dell’anca.

Giovanni Rosignuolo

L’ipertensione arteriosa – Consigli del Medico

La pressione arteriosa si misura con apparecchi a mercurio o apparecchi anaeroidi o con altri di tipo elettronico. Questo valore indica la resistenza che incontra il sangue nel suo fluire nelle arterie. I volari normali devono essere intorno ai 130/80 mm di Hg dove il numero a sinistra rappresenta la massima e quello a destra rappresenta la pressione minima o diastolica. Oltre questi valori, fino a 140/85 mm di mercurio si parla di valori limiti, superati i quali il soggetto deve considerarsi iperteso. L’ipertensione arteriosa può essere di lieve, di medio o di severo grado. Uno stato ipertensivo molte volte è la spia di un processo arteriosclerotico che si è instaurato e quindi di un’alterata circolazione. Tutto ciò può essere predittivo, col passare del tempo, di infarti cerebrali, cardiaci e di altri disturbi del cuore, come lo scompenso cardiaco. Molte volte la causa di uno stato ipertensivo è da ricercare altrove (disturbi ormonali, renali, stato pletorico ecc.) altre volte rimane ignota. Qualunque sia la causa (importante saperla per istaurare una corretta terapia), l’ipertensione arteriosa porta sempre alle complicanze di cui ho parlato sopra e che spesso, col tempo, risultano fatali. Molte persone ignorano di essere ipertese perché non si sono mai sottoposti a questo semplice controllo che può entrare in quelle iniziative del “fai da te”. Svelato lo stato ipertensivo, bisogna rivolgersi al medico. A questi soggetti comunque si consiglia una corretta alimentazione con poco o senza sale e povera di grassi animali, un peso corporeo rigorosamente in linea col proprio peso-forma ed il movimento: la vita sedentaria ed il fumo costituiscono fattori di rischio. Al medico spetta eventuale terapia farmacologica.

Giovanni Rosignuolo

Allergia di Primavera – Consigli del Medico

La Primavera è la stagione più accattivante dell’anno , non solo per il suo tepore, ma anche per i suoi colori. Tuttavia anche questo sfolgorio di colori ha il suo rovescio: infatti la campagna va incontro ad una miriade di fioriture e con esse si liberano nell’aria tanti allergeni cioè particelle che possono causare allergia.

Molte persone intolleranti ai pollini, in Primavera vanno incontro a questa fastidiosa affezione che è l’allergia. Essa può essere lieve quando la sintomatologia si limita ad episodi ricorrenti di rinite con qualche starnuto e ad episodi di congiuntivite con arrossamenti e bruciori degli occhi. Altre volte può essere più grave interessando anche le vie respiratorie con episodi di asma allergica. Si consiglia, pertanto, ai soggetti allergici di evitare di vivere per molto tempo nell’aperta campagna e di cambiare i filtri antipolline alla propria auto. Se proprio non si riesce a rinunciare alla sublime bellezza della natura evitando di viverci a contatto, si raccomanda a questi pazienti di premunirsi di farmaci antiallergici, di questi i più diffusi sono i cortisonici, per fronteggiare eventuali episodi di maggiore gravità.

Giovanni Rosignuolo